孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層及孤立性腹腔干夾層是屬于非常罕見的病例，自2021年6月至2022年3月，在不到一年的時(shí)間市一醫(yī)院開發(fā)區(qū)分院放射科已經(jīng)遇到4例腸系膜上動(dòng)脈夾層和1例腹腔干夾層。為什么越來越高發(fā)呢？分析有這兩點(diǎn)原因：一是腹痛，我們臨床醫(yī)生常規(guī)只開腹部CT平掃而沒有增強(qiáng)掃描，而夾層在平掃是很難發(fā)現(xiàn)的，除了胸腹主大動(dòng)脈很明顯增粗，鈣化片內(nèi)移或者有經(jīng)驗(yàn)的診斷醫(yī)生發(fā)現(xiàn)血管腔內(nèi)有線樣低密度內(nèi)膜片影等間接征像可以診斷，但對腸系膜上動(dòng)脈及腹腔干這類小血管的夾層，平掃幾乎很難發(fā)現(xiàn)，加上我們影像診斷醫(yī)生及臨床醫(yī)生也缺乏這類夾層的認(rèn)識(shí)，一旦腹部平掃未發(fā)現(xiàn)異常，門診醫(yī)生一般以急性胃腸炎，胃痙攣等處理。另一原因還可能是這類夾層的分型不同，臨床嚴(yán)重程度也有很大的差別，也許很多的腸系膜上動(dòng)脈夾層及腹腔干夾層臨床癥狀輕，而被忽視了。現(xiàn)就我院5類夾層與大家一起分享。
案例1：影像號(hào)0000691194
患者 男 45歲，因“腹痛7小時(shí)”入院。
中年男患，病程較短，病勢較重，病情不明，有吸煙史。
患者自訴當(dāng)日上午10時(shí)左右突然出現(xiàn)腹痛癥狀，為臍周疼痛，疼痛劇烈難忍，大汗淋漓，持續(xù)性半小時(shí)后疼痛位置下移至小腹部脹痛。無發(fā)熱、惡寒，無胸痛、呼吸困難，無惡心、嘔吐，無腹瀉、黑便。外院血常規(guī):中性粒細(xì)胞絕對值7.47x109/L、中性粒細(xì)胞百分比79.3%。心肌酶譜示:肌酸激酶920U/L、肌酸激酶同工酶35.8U/L。全腹部CT示:盆腔少量積液，膽囊增大，建議B超檢查。脾內(nèi)稍低密度影，右腎低密度影，前列腺結(jié)石或鈣化灶。
外院腹部平掃CT血管未見異常。
CTA顯示腸系膜上動(dòng)脈可見真假腔，真腔內(nèi)見造影劑，假腔未見造影劑顯影。
案例2：影像號(hào)0001016666
患者 男性 44歲 主訴:腹痛3小時(shí)
現(xiàn)病史:患者自訴于3小時(shí)前飲冷水時(shí)感腹痛，主要位于中腹部，性質(zhì)絞痛，疼痛劇烈，難以直立，伴全身出冷汗，蹲位時(shí)疼痛向兩側(cè)擴(kuò)散，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無頭昏，無胸悶、氣喘，無惡心、嘔吐，無腹脹、腹瀉等不適，未給予任何檢查和治療，患者腹痛持續(xù)無緩解，患者為求進(jìn)一步治療，特來我院門診診治。有吸煙史。
平掃腸系膜上動(dòng)脈明顯增粗，邊緣毛糙，周圍脂肪間隙模糊。CTA顯示真假腔，假強(qiáng)較真腔大，并可見潰瘍破口，范圍較長。
案例3:影像號(hào)0000131577
患男，57歲，因“腹痛1天”入院。
患者老年男性，自訴當(dāng)日傍晚無明顯誘因開始腹痛，腹瀉；主要位于胃竇部，性質(zhì)刺痛，未做處理，隨后進(jìn)食餃子后入睡，夜間開始劇烈腹痛，感惡心，伴胃部燒灼感，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無頭痛、頭暈，無胸悶、氣喘，無嘔吐等不適，未給予任何檢查和治療，現(xiàn)患者腹痛持續(xù)無緩解，患者為求進(jìn)一步治療，特來我院門急診診治，臨床醫(yī)生以急性胃腸炎收入住院。
急診上腹部CT平掃1、肝囊腫可能。2、腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈周圍脂肪間隙模糊，請結(jié)合臨床。3、左腎小結(jié)石。建議上腹部CT增強(qiáng)檢查。 血常規(guī)正常。 4、查體：上腹部壓痛(+)，無反跳痛，腹部未觸及包塊，雙下肢無水腫。
平掃腸系膜上動(dòng)脈略增粗，邊緣毛糙，周圍脂肪間隙模糊，CTA可見真假腔，假強(qiáng)未見顯影。
案例4：影像號(hào)0000643397
患者男性，53歲，主訴:突發(fā)劍突下脹痛10小時(shí)余
現(xiàn)病史:患者及其家屬自訴患者當(dāng)日上午8點(diǎn)左右無明顯誘因突發(fā)劍突下劇烈疼痛，向背部放射，當(dāng)時(shí)伴有輕微胸悶，伴有大汗淋漓、焦躁不安、心跳加速表現(xiàn)，而后休息后逐漸緩解。無雙側(cè)肢體血壓不對稱，無腹痛、腹脹，無血尿，無下肢疼痛。
個(gè)人史：吸煙，每日1包，已吸煙20年，現(xiàn)已戒除，否認(rèn)飲酒史。
平掃腸系膜上動(dòng)脈略增粗，邊緣毛糙；CTA顯示腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)膜片移位，形成真假腔，真假腔均顯影。
案例5:影像號(hào)0000451836
患者中年男性，45歲，因“腹痛11小時(shí)余”入院。
患者自訴當(dāng)日上午9點(diǎn)左右進(jìn)食早餐后突發(fā)出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛痛，伴惡心嘔吐、心慌，有大汗淋漓 、眼花，無胸痛、胸悶，無頭暈、頭痛，無手腳乏力，無腹瀉、便血。
查體：腹軟，上腹壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。
上腹部CT平掃:1、腹腔干近段形態(tài)略增粗，請結(jié)合臨床，必要時(shí)行CTA進(jìn)一步檢查除外夾層可能。2、雙腎結(jié)石。3、左側(cè)腎上腺內(nèi)側(cè)支結(jié)節(jié)灶，請結(jié)合臨床及復(fù)查。CTA:1、兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，建議年度復(fù)查。2、腹腔干、胃左動(dòng)脈及脾動(dòng)脈近段異常，考慮腹腔千夾層(III型)或壁間血腫伴潰瘍。3、左側(cè)腎上腺考慮增生.
平掃腹腔干增粗，邊緣毛糙；CTA示腹腔干真腔顯影，并見多個(gè)潰瘍破口，假腔未見顯影。
孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層(ISMAD)及孤立性腹腔干夾層（ICAD）是指單純發(fā)生于腸系膜上動(dòng)脈及腹腔干并且未累及腹主動(dòng)脈的夾層病變。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常以突發(fā)腹痛起病，以肚臍周圍及上腹部明顯。腹痛的原因可能是腸道缺血、夾層本身，或刺激性內(nèi)臟動(dòng)脈炎癥反應(yīng)。需與其他急腹癥鑒別，臨床常誤診誤治。癥狀重者可出現(xiàn)腸缺血壞死，嚴(yán)重時(shí)危及生命。
病因不明，可能危險(xiǎn)因素：1.不良生活嗜好：常年吸煙、酗酒。2.基礎(chǔ)疾病：高血壓、高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化。3.外傷。4.肌纖維發(fā)育不良、動(dòng)脈囊性中膜壞死、結(jié)締組織疾病。
臨床病例中，以中年男性突發(fā)腹痛較多見，也有兒童患者腹痛，最后確診為腸系膜上動(dòng)脈夾層的病例報(bào)道。
中老年急腹癥患者，已排查常見疾病仍不明原因時(shí)，應(yīng)當(dāng)想到是否內(nèi)臟動(dòng)脈夾層或血栓可能。因ISMAD及ICAD可能出現(xiàn)嚴(yán)重不良結(jié)局，臨床應(yīng)予以高度重視。
擬診為ISMAD或ICAD時(shí)，上腹部CT平掃能提供線索：腸系膜上動(dòng)脈形態(tài)不規(guī)則，局部增粗，周圍間隙模糊，脂肪密度增高；確診首選檢查方法是腹主動(dòng)脈CTA，重點(diǎn)觀察包括腸系膜上動(dòng)脈在內(nèi)的腹腔臟器動(dòng)脈血管，利用VR、MPR、CPR等多項(xiàng)后處理技術(shù)，逐一分析。影像確診為ISMAD或ICAD時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步分型，其分型結(jié)果，對臨床治療有極重要指導(dǎo)意義。
CTA影像分型
九江市第一人民醫(yī)院開發(fā)區(qū)分院/曹秀紅
